ACL术后粘连的康复现状

在国外，前交叉韧带ACL重建术后关节粘连的发生率为1%。

在国内，由于多数医院在行前交叉韧带重建术后，对患者缺少及时、系统、科学的康复治疗，大部分患者由此易发生关节粘连，而往往关节粘连造成的功能障碍远胜于手术前的关节不稳。

因此，正确的认识术后发生的关节粘连，科学化、人性化处理术后粘连就显得极其重要。

ACL术后关节粘连的表现

关节屈曲的活动受限，关节活动有明显僵硬感。通常ACL术后即刻要保持充分的伸膝，膝关节完全伸直的角度定义为0°，正常膝关节还有5°-10°的过伸。术后任何时候发生伸直受限，就可以认定有关节粘连的发生。为了保护移植体，一般术后4周内控制屈膝角度在90°，4周以后逐渐增加关节屈曲角度，术后12周不少于120°。因此，若ACL术后4周关节屈曲角度小于90°，术后3月小于120°，便可推断膝关节发生了粘连。

术后粘连程度判断

关节粘连分为4型 ：

• 1型，屈曲正常，伸直受限＜10°；
• 2型，屈曲正常，伸直受限＞10°；
• 3型，屈曲受限＞25°，伴伸直受限＞10°；
• 4型，屈曲受限＞30°，伴伸直受限，并伴有髌骨低位。

关节僵硬分级 轻度：伸膝受限＜5°，屈曲＞110°；中度：伸膝受限5°-10°，屈曲90°-110°。重度：伸膝受限＞10°，屈曲＜90°。

术后粘连形成的因素

急性期手术 ： 通常ACL重建手术的时机选择在受伤后4-5周，由于急性期关节处于炎性肿胀期，此期介入的手术治疗会再一次引起炎症反应，所谓雪上加霜。所以国外都提倡术前康复。

术后缺乏及时有效的康复治疗：目前我国ACL重建术后康复现状大致可分为：

• 专职康复医生一对一提供康复治疗服务；
• 康复指导手册，患者自行取阅学；
• 无任何专业指导，患者在互联网上交流与学习。患者自行锻炼的结果大大增加关节粘连的发生。

制动 ： 利用外固定支具或石膏让关节制动时间过长，也会大大增加关节粘连的发生。

术后反复暴力掰腿： 患者往往与术后4周或6周至手术医生处复诊，由于自行锻炼的不好，角度恢复不理想的患者，往往会被暴力掰腿，掰好后关节疼痛肿胀，而新的肿胀会成为再次粘连的原因。且临床中可见到不少患者反复暴力掰腿后，关节持续肿胀、广泛粘连、屈伸不能、痛苦不堪。因此我们要抵制这种简单粗暴的治疗方法，提倡科学化、人性化的康复治疗。

不同病理改变造成的影响

造成关节伸直受限 髌骨下方脂肪垫（下图黄色部分）前间隙发生粘连、膝关节后方关节囊挛缩、关节内髁间窝团块瘢痕样组织填塞、小腿后方腘绳肌挛缩。造成关节屈曲受限 膝关节滑囊广泛粘连，尤其膝盖骨上方的髌上囊，髌骨两侧支持带纤维化、大腿股四头肌和髌腱挛缩变短。

粘连康复策略与技术

针对造成关节粘连的各个环节有若干技术手段可以处理。如下图所示，关节外因素保守治疗比较有效；关节内因素可以通过一些手法（如关节松动术）和理疗（如超声波透入），可起到一定的消除粘连的作用。但由于多数关节内变病位置深，纤维增生粘连严重，尤其对于晚期重度粘连患者，保守治疗往往收效甚微，多数需要转介手术进行关节镜下松解，再配合术后康复。

疼痛 PROM牵伸：长杠杆大力牵伸产生转动动作，关节面应力大疼痛，不能解决关节外粘连。

无痛 关节松动术：小负荷持续牵伸产生平移动作，关节面应力小，根据患者反映调节强度。软组织松解术：理疗、瘢痕松解手法，恢复软组织间滑移。仍在暴力牵伸的方式，落后了至少60年。

转介手术松解的时机

通常指术后6个月经过康复治疗依然存在中度以上的关节粘连，或者术后3月经过保守治疗1月以上无明显疗效，需要手术介入。切记手术一定要配合术后及时有效的康复治疗，否则松解后还会再度粘连。

以上内容来源于：中国骨科康复网，原文标题：《前交叉韧带重建术后关节粘连、僵硬问答大全》，作者：蔡斌 博士

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