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第一节 影像诊断原则与步骤
医学影像诊断包括Ｘ线、CT、MRI、超声等，是重要的临床诊断方法之一。为了达到正确诊断，必须遵循一定的诊断原则和步骤，才能全面、客观地作出结论。
一、影像诊断原则
一般应掌握16字原则，即全面观察、具体分析、结合临床、综合诊断。
(一)全面观察
应用解剖、生理和各种影像方法成像基础知识，通过全面细致的观察，达到发现异常影像表现的目的。
(二)具体分析
发现异常影像后，详细分析它的密度(信号)特点、位置、分布、大小、形态、边缘、数目、周围情况、功能变化及动态变化情况，运用病理学等方面的知识，具体分析异常表现所代表的病理意义。
(三)结合临床
由于存在“同影异病，同病异影”问题，因此具体分析弄清异常影像所代表的病理性质后，必须结合病人的临床资料(包括病人的年龄、性别、症状、体征、实验室检查和其他辅助检查结果，还有病人的现病史、既往史、居住地、职业史等)进行分析，明确该病理性质的影像所代表的疾病。
(四)综合诊断
所得影像诊断一般有３种：
①肯定性诊断：影像诊断在资料齐全、疾病本身有特异征象时，则可以明确诊断；
②可能性诊断：通过对获得的影像信息的分析，尚无法确定病变的性质，只能提出某种或某几种病变的可能，建议作进一步的相关检查或随诊观察或试验性治疗；
③否定性诊断，即经过影像学检查，排除了某些疾病；但应注意它有一定的限度，因病变从发生到出现影像学表现需要一定的时间，在这个时间内影像学检查阴性，在另一时间检查可能出现阳性表现。
影像医学自身是一个整体体系，虽然各种成像技术的成像原理不同，但都是使人体内部结构和器官形成影像，其中每一种成像 手段均以其独特的成像原理从不同角度直接或间接地反映人体疾 病的本质。鉴于各种影像学方法间的互补性，在很多情况下常需要利用不同检查方法提供的信息互相补充、互相参照、互相对比，从多方位、多角度反映疾病的本质，从而得出正确的结论。
二、影像诊断步骤
(一)了解病史及检查资料
分析影像之前，应详细了解病史和其他相关检查资料，使阅片既全面又有重点，利于影像诊断。
(二)了解技术条件及检查方法
影像图像上有许多信息，包括
①病人的资料，如姓名、检查号、性别、年龄、检查时间等；
②技术条件信息，如在分析CT图像前需了解扫描序号、kV、ｍＡ、层厚、扫描架转角、是平扫还是增强扫描、窗技术情况以及兴趣区大小、CT值等等；在分析MRI图像前，应首先明确各图像的扫描序列、是T1WI还是T2WI等，这是因为不同组织器官在不同参数脉冲序列扫描时，它们的MRI特征和信号强度是不尽相同的。这些病人材料及技术信息是影像读片的基础。
(三)明确所分析的图像是正常的还是异常的
在确定所分析图像上是否有异常前，要掌握以下几方面的基本知识：
①熟悉基本解剖知识。例如不要把正常后颅凹的颈静脉骨性结节当成异常征象，也不要把肝门、肺门的大血管断面当成异 常征象。
②熟悉各种器官或器官内各种组织的密度或信号特点。例如正常脑灰质的ＣＴ密度比脑白质的密度高，勿误认为异常ＣＴ征象。
③了解部分容积效应对影像检查的影响。勿把横膈顶、肾脏上下极误认为异常征象等。
④熟悉各种图像上的常见伪影类型。如ＣＴ颅底易产生骨性伪影，可以影响颅底脑组织结构是否异常的辨认。又如器官不自主运动产生的伪影，可影响纵隔、肺门以及腹腔脏器的观察等。但应注意，疾病的产生与发展是互相联系的，而任何一种图像信息都是机体病变的瞬间记录，且各种检查手段显示病变的能力及显示病变的内容也不完全一样，某些早期病变或隐匿病变在某一影像检查时可能表现为阴性。
(四)具体分析异常病灶的详细情况
包括病灶的密度(信号)特点、位置、分布、大小、形态、边缘、数目、周围情况、功能变化及动态变化情况等。
(五)结合临床资料，综合分析，作出影像诊断
在作影像学诊断结论时，要遵循实事求是的原则。因为并不是所有病变均能作出定性诊断的，定性诊断率高低与各种影像检查方法有关，如Ｘ线定性诊断率较低，而某些部位的ＣＴ、ＭＲＩ定性准确率可达９５％；定性诊断率的高低，还与医生的临床经验和影像学诊断经验有关，所以，若能明确诊断的，绝不能含糊诊断；如果定性诊断确实困难的，可根据病情提出某种或某几种病变的可能，建议作进一步的相关检查或进行某种治疗后复查，如有必要还可建议病人做活检或外科探查。
三、阅片方法
(一)系统观察
阅片时切忌无顺序的乱观察或只注意醒目病变，应养成系统观察的习惯，按一定顺序进行，防止遗漏病变。例如观察骨骼系统照片，应依次为骨组织、周围软组织和邻近关节组织；进而观察骨组织时，应依次为骨干、干骺端和骨骺；而且每个部位又依次观察骨髓腔、骨皮质和骨膜等。又如ＣＴ图像是断层图像，所以要了解某一器官的全部情况，则需一组连续系列多幅图像，常为１０幅乃至几十幅，需仔细观察每一幅图像，然后通过思维而构成某一器官或结构的立体图像。
(二)对比观察
同一张片内，采用对比观察易于发现病变，如胸部照片，常采用左右对比，上下对比，这样容易发现病变。有时人体对称部位的某一侧发生伤病，只有一侧照片，难于判断有无异常，遇此情况应照对侧照片对比，例如判断小儿肘关节有无骨骺分离常需两侧对比。
(三)前后观察
两次以上照片采用前后对比观察，不仅利于发现病变，还能动态观察确定病变性质，判断治疗效果等。
第二节 ＣＴ图像阅片步骤和方法
CT图像的形成同普通X线片图像的形成一样，是依据器官和结构间或正常与异常组织间密度上的差别。因此阐述普通X线片图像时密度的概念也适用于CT图像，观察与分析方法也类同。例如密度高的影像称为高密度影，反之为低密度影。但是CT图像是利用组织间的密度差经计算机计算出的重建图像，又是断层图像，所以在具体观察与分析时又有些不同。
第一步 了解病人的病情和临床资料，以明确每个病人 CT阅片的目的和重点。
第二步 了解CT图像上的信息。
CT图像上有许多信息，包括病人的材料，如姓名、CT号、性别、年龄等，与技术条件信息，如扫描序号、kV、MAS、层厚、扫描架转角、是平扫还是增强扫描、窗技术情况、兴趣区大小及CT值等等，其中重点观察病人的性别、年龄、扫描层厚、是平扫还是增强扫描、窗技术情况、兴趣区大小及CT值，这些信息对诊断很有帮助。
第三步 仔细观察每一幅平扫图像。
1.CT图像是断层图像，所以要了解某一器官的全部情况，如脑或肝则需一组连续系列多幅图像，常为１０幅乃至几十幅。对每一幅图像都要仔细观察，要按扫描层次的顺序阅片，既可以从上到下，也可从下到上有顺序地逐层阅片，这有助于识别部分容积效应，也不至于把某些管道性正常解剖结构误认为病变或肿瘤。注意观察每一器官或结构是否正常，并尽力对每一影像给予合理解释，然后通过思维而构成某一器官或结构的立体图像。
2.注意阅读不同窗宽和窗位技术条件下的ＣＴ图像。“窗宽”和“窗位”是根据检查的目的要求和部位确定的，合适的“窗宽”、“窗位”的 ＣＴ图像才不会遗漏病灶。如胸部ＣＴ有肺窗和纵隔窗，可先观察肺窗片，再观察纵隔窗片，也可反之，或同一层面肺窗和纵隔窗对照着观察。
第四步 以形态、密度等多方面分析每一个器官。
形态方面主要观察器官的大小、形态、轮廓变化；密度方面主要观察器官的密度有无一致性(普遍性)或局限性增高或减低。对于局限性密度改变要注意病灶的位置、ＣＴ值、大小、数目、形态、轮廓、边缘及相邻结构的变化；另外还要观察器官的位置有无改变。凡是病灶密度低于所在器官或结构的密度，称之为低密度灶；若病灶密度高于所在器官或结构的密度，称之为高密度灶；若病灶密度与所在器官或结构的密度相等或相近，称之为等密度病灶；若病灶兼有高、低、等密度改变称之为混杂密度灶。
第五步 仔细观察每一幅增强扫描图像。
要与平扫图像相对照进行观察，注意分析病变有无强化、强化的程度及强化形式，对于动态增强，要注意观察不同时相(如动脉期、门脉期等)病变的强化特点，以利于定性诊断。
如果增强扫描后，病灶密度仍同平扫时一样，即没有密度改变，称为无强化，如果病灶密度增高了，称之为有强化。强化的程度可以是轻微强化或明显强化。强化的形式大致可分为均匀强化、斑状强化、环状强化和不规则强化。均匀强化是指病灶密度呈均匀一致的增高，使病灶边缘更为清楚；斑状强化是指病灶呈斑点状、斑片状密度增高；环状强化是指病变周边出现线状或带状高密度影；不规则强化则是病变强化形态不一，成为混杂密度。
第六步 结合临床资料，综合分析，得出正确的诊断。
结合病人的临床资料(包括病人的年龄、性别、症状、体征、实验室检查、现病史、既往史、居住地、职业史等)和其他辅助检查结果(如Ｘ线检查、超声检查等)，进行综合分析，最后得出正确的结论。
第三节 MRI 图像阅片步骤和方法
MRI图像是利用氢原子核在磁场内共振所产生的信号经重建而形成的，因此在MRI图像中使用的是“信号”的概念，而不是CT图像中使用的“密度”概念，在MRI图像中描述病变均使用“异常信号灶”来表示。由于MRI的成像原理与CT完全不同，因此它的图像与CT图像有不少不同之处：
１．多方位图像：MRI图像不仅有横断面图像，还常有矢状面、冠状面图像。
２．多参数图像：MRI图像有T1加权像(T1WI)、T2加权像(T2WI)、质子密度加权像(PDWI)、弥散加权像(DWI)、水抑制像(FLAIR)、脂肪抑制像(STIR)、磁共振波谱分析像(MRS)、磁共振血管造影像(MRA)、磁共振尿路造影(MRU)、磁共振胰胆管造影(MRCP)等多种，同一组织在不同的加权图像上，其信号表现是不同的。
３．多序列成像：MRI检查需选择适当的扫描序列，常用的有SE序列(自旋回波序列)、GRE序列(梯度回波序列)、IR序列(反转恢复序列)、FLAIR(水抑制序列)、STIR(脂肪抑制序列)等，同一组织在不同的扫描序列上，其信号表现是不同的。
由于MRI图像的上述“三多”特点，导致同一个病人有各种不同的MRI图像，因此阅片时较CT要更仔细。但 MRI检查与CT检查一样，也主要是平扫和增强扫描两种方法，图像也是黑白灰阶
图像，阅片方式也基本相同。
第一步 了解病人的病情和临床资料，以明确每个病人MRI阅片的目的和重点。
第二步 了解MRI图像上的信息。
包括MRI设备的类型、磁场强度和扫描技术条件、使用的脉冲序列，是T1WI、T2WI还是ＰＤＷＩ，是横断位图像、还是矢状位、冠状位图像，是平扫还是增强扫描、扫描层厚、病人的姓名、性别、年龄等，这些信息对诊断很有帮助。
第三步 有序地、仔细地观察每一幅平扫图像。
１．一般先阅读横断位片(自上而下或自下而上)，然后再矢状位片(自右向左或自左向右)，最后再冠状位片(自前向后或自后向前)；也可先矢状位片，再横断位片和冠状位片。
２．每种体位，先阅读T1WI，再T2WI，然后再阅读其他加权像(PDWI、FLAIR像、STIR像、DWI、MRA、MRCP、MPU 等)；也可先T2WI，再T1WI，然后阅读其他加权像。
３．对每一幅图像都要仔细观察，注意观察其中每一器官或结构是否正常，并尽力对每一影像给予合理解释，然后通过思维而构成某一器官或结构的立体图像。
第四步 从形态、信号等多方面分析每一个器官和结构。形态方面主要观察器官的大小、形态、轮廓变化；信号方面主要观察器官的信号有无一致性(普遍性)或局限性增高或减低。对于局限性信号改变要注意病灶的位置、在不同加权图像上的信号特点、病灶大小、数目、形态、轮廓、边缘及相邻结构的变化，对MRS图像还要观察病灶内化学成分的变化；另外还要观察器官的位置有无改变。
凡是病灶信号低于所在器官或结构的信号，称之为低信号灶；若病灶信号高于所在器官或结构的信号，称之为高信号灶；若病灶信号与所在器官或结构的信号相等或相近，称之为等信号病灶；若病灶兼有高、低、等信号改变称之为混杂信号灶。
第五步 仔细观察每一幅增强扫描图像。
MRI增强扫描一般只做T1WI，因此增强图像只要与平扫的T1WI对照进行观察，注意分析病变有无强化、强化的程度及强化形式，对于动态增强，要注意观察不同时相(如动脉期、门脉期等)病变的强化特点，以利于定性诊断。
如果增强扫描后，病灶信号仍同平扫时一样，即没有信号改变，称为无强化，如果病灶信号增高了，称之为有强化。强化的程 度可以是轻微强化或明显强化。强化的形式大致可分为均匀强 化、斑状强化、环状强化和不规则强化。均匀强化是指病灶信号呈 均匀一致的增高；斑状强化是指病灶呈斑点状、斑片状信号增高； 环状强化是指病变周边出现线状或带状高信号影；不规则强化则是病变强化形态不一，成为混杂信号灶。
第六步 结合临床资料，综合分析，得出正确的诊断。
结合病人的临床资料(包括病人的年龄、性别、症状、体征、实验室检查、现病史、既往史、居住地、职业史等)和其他辅助检查结果(如CT检查、X线检查、超声检查等)，进行综合分析，最后得出正确的结论。
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