1. 什么是根本原因
美国能源部1992年发布的《根本原因分析指南》(DOE-NE-STD-1004-92)中,把根本原因定义为:指一种原因,当这种原因被纠正以后,将会防止此类事故或者类似事故的再次发生。
定义:导致问题发生的源头或关键原因,同时这种原因能被识别和纠正,消除了该原因,可防止问题的再次发生。
根本原因最基本的特征:
(1)从逻辑上能够被识别并能够被纠正:即找到的原因是可以改进的。
例如:某人意识不强(×,非根因),某人未按照XX计划执行(√,根因)
(2)消除了该原因,可防止问题的再次发生:在实际情况中,不一定对某类问题能马上消除,但可以大幅度减少某类问题,达到一个可控的范围内即可。
1.1 为什么要进行根因分析
目前存在的问题:
目前部分问题处理,只是针对问题直接技术原因的解决,无法防止某类问题下次是否重犯,同时经验无法进行有效传承。
举例:
问题:xx开局xx业务板注册不上。
直接原因:XX配置版本漏合问题。
改进措施&#x