谷禾健康

手术，俗称开刀，是医生通过医疗器械对病人身体局部进行去除病变组织、修复损伤等治疗，来维持患者的健康，在治愈疾病方面具有明确的作用。

围手术期是指从手术决策到手术结束及术后恢复期的整个时间段。围手术期管理的目标是确保手术的成功和患者的安全。然而，每个患者的情况都是独特的，因此个性化的管理计划是非常重要的。

医疗团队会根据患者的具体情况和手术类型制定适合的围手术期管理方案，以最大程度地减少手术风险和并发症，并促进患者的康复。

总结下围手术期主要流程和事项（仅供参考）：

手术前

术前评估：医疗团队会对患者进行全面的评估，包括身体状况、病史、过敏史等。这有助于确定手术的风险和制定个性化的手术计划。

术前准备：患者需要按照医疗团队的指示进行术前准备，如禁食、停止某些药物的使用等。这有助于减少手术风险和并发症的发生。

心理准备：围手术期对患者来说可能是一个焦虑和紧张的时期。医疗团队会提供支持和心理辅导，帮助患者应对手术前的情绪和压力。

手术期

在围手术期中，医疗团队会密切监测患者的生命体征和手术进展，并根据需要进行干预。

麻醉和镇痛管理：麻醉师会根据手术类型和患者的情况选择合适的麻醉方法，并确保患者在手术过程中没有疼痛。

液体和营养管理：患者在手术期间可能需要静脉输液或营养支持，以维持体液平衡和营养状态。

预防感染：医疗团队会采取措施来预防手术相关感染，如使用无菌技术、给予抗生素预防等。

术后 （围手术期后，患者需要进行恢复和康复）。

术后护理：医疗团队会提供术后护理指导，包括伤口护理、药物使用、饮食和活动限制等。

康复计划：根据手术类型和患者的情况，医疗团队会制定个性化的康复计划，包括物理治疗、康复训练等。

术后随访：医疗团队会安排术后随访，以监测患者的康复进程，并及时处理并发症或其他问题。

每个人有独特的遗传背景和生活方式，其中人体肠道微生物在人群之间差异较大，不同的年龄，不同的饮食，用药和感染等都会塑造不同的肠道共生菌群，而这些菌群又共同参与人体的健康维护和影响疾病的发生。

目前越来越多的研究和临床实践逐渐发现围手术期间，不管是术前禁食，消毒以及心里压力的增加，还是术中麻醉的使用和手术本身，亦或是手术后的服用药物，伤口护理，肠内营养或术后“特殊”饮食等，都会对胃肠道和胃肠道菌群造成严重的影响，甚至是破坏。

胃肠道，尤其肠道菌群作为免疫消化，炎症反应的主要介质，也与神经大脑和远端很多器官的形成轴，互作影响。其中术后的大脑和胃肠功能障碍是常见的麻醉手术相关并发症。例如术后谵妄（postoperative delirium, POD）、吸收不良到术后肠梗阻以及术后感染等。

研究显示，手术所导致的肠道菌群失调可持续长达1个月，随着术后感染的出现与抗菌药物的使用，典型的共生细菌会迅速流失并导致微生物群平衡的破坏。值得注意的是，即使在心肌梗死、外伤或脑血管意外等急性应激的数小时内，微生物组也会发生剧烈变化。

这些变化为病原体的繁殖与侵袭提供了机会。常用的吸入麻醉药和阿片类药物均会影响肠道微生物群的组成。暴露于1.5%异氟烷4h可使小鼠肠道微生物群丰富度显著降低，主要表现为厚壁菌门的梭状芽孢杆菌数量减少，而这种变化与免疫功能受损和机会性致病菌感染相关，特别是在免疫功能低下的患者中。

另一项研究显示，禁食和异氟醚暴露显著改变了马粪便的微生物的组成，主要表现为梭菌和立克次体的丰度较低。动物研究显示，阿片类药物可改变微生物群组成并破坏肠道屏障功能。

因此，在围手术期中，健康状态下微生物组平衡被抗菌药物、阿片类药物、手术损伤和营养不良所打破，除病原微生物迅速繁殖所导致的感染外，仍可能以多种方式影响患者的转归与预后。

本文主要分享和讨论围手术期肠道微生物群的变化及其对术后并发症的影响。从微生物组的整体角度认识围手术期中微生物群的变化及其作用，可以为优化围手术期管理策略提供了一个全新视角。

目录

一.什么是围手术期？

-术前期

-手术期

-术后期

二.围手术期的肠道微生物变化

-基础肠道微生物

-术前期的肠道微生物

-手术期的肠道微生物

-术后期的肠道微生物

-重症患者的肠道微生物

三.不同手术对肠道微生物的影响

-袖状胃切除术和胃旁路手术

-胃肠道癌症部位切除

-肝移植手术

-老年患者手术

四.术后并发症与肠道菌群的关联

-术后疼痛

-术后感染

-胃肠动力障碍

-吸收不良

-吻合口瘘

-癌症风险及癌症复发

五.结语

01
什么是围手术期？

围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复 ，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，时间约在术前5-7天至术后7-12天。

这段时间内，医疗团队会采取一系列措施来确保手术的成功和患者的安全。这个阶段的目标是减少手术相关的并发症，促进患者的康复。

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术前期

即从病人决定接受手术到将病人送至手术台。

①心理准备

术前病人常见的心理问题：夸大手术的危险性；不理解麻醉的过程；不知道疼痛的程度；对预后悲观。

心理护理的最基本措施：正视病人的情绪反应，鼓励病人表达自己的焦虑、感受，给予支持和疏导，安排病人参加适当娱乐活动等都可以达到较好效果。此外，要充分尊重病人自主的选择，应在病人“知情同意”的前提下采取诊断治疗措施，

术前心理准备可以减轻焦虑；促进术后脉搏和血压的稳定；减少术中麻醉剂的用量，减少病人术后对止痛剂的需求；增加病人术后活动的主动性。此外还可以降低术后感染的发生率；缩短住院时间。

②身体准备

身体准备能够帮助病人维持良好的生理状态，以安全度过手术和手术后的过程。

皮肤准备

清除皮肤上的微生物，减少感染导致伤口不愈合的概率。充分清洁手术部位皮肤和剃除毛发，范围大于约定切口的范围。

皮肤准备一般在术前一天进行。

呼吸道准备

目的是改善通气功能，预防术后并发症。主要措施是戒烟和深呼吸、咳痰训练。如病人患有呼吸系统疾病，术前应行体位引流，雾化吸入，必要时使用抗生素。

胃肠道准备

目的是减少麻醉引起的呕吐及误吸，也可以预防消化道手术中的污染。术前12小时禁食，术前6小时开始禁止饮水，以防因麻醉或手术引起呕吐而致窒息或吸入性肺炎。

肠道手术前3天起少渣饮食，并口服肠道不吸收抗生素，以减少术后感染的机会。术前1天改流食；放置胃管或肠管，一般在术日晨放置；排便练习。

腹部手术病人除急诊手术禁止灌肠外，于术前一日晚用肥皂水灌肠或使用开塞露，排空肠腔内粪便。

其他准备

术前一天或术日早晨检查病人，如有发热（超过38.5℃）或女病人月经，则延迟手术；术前夜给镇静剂，保证病人的充分睡眠；进手术室前排空尿液，必要时留置尿管；手术前取下活动牙齿。

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手术期

即从送病人到手术室实施麻醉，到病人接受预定手术程序。术中包括术中麻醉，手术过程，术中管理，术中护理。

•麻醉管理

麻醉师会根据手术类型和患者的情况选择适当的麻醉方法，并监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸等。他们会确保患者在手术过程中处于无痛和稳定的状态。

•感染控制

医疗团队会采取严格的感染控制措施，包括消毒手术场所、佩戴无菌手套和口罩、使用无菌器械等，以减少手术部位感染的风险。

•手术操作

医生会根据手术计划进行手术操作，包括切口、组织修复、器官重建等。他们会遵循严格的操作规范和技术，以确保手术的准确性和安全性。

•输血和输液

根据患者的需要，医疗团队可能会进行输血或输液来维持患者的血容量和电解质平衡。

术中意外低体温会导致严重后果！

术中一般需要对患者的生命体征进行监测，包括心率、血氧、体温等，同时对患者的营养状态、术前血糖的控制、术中血压的控制等进行全面的监测。

围手术期低体温可能对肠道微生物群产生一定的影响。低体温可能导致肠道微生物群的失衡，影响其组成和功能，还会使手术部位感染的概率上升。

低体温可能引起肠道血液循环减慢，导致肠道缺血和缺氧，从而影响肠道微生物的生存和代谢活动。此外，低体温还可能影响肠道黏膜屏障的完整性，增加肠道通透性，使有害微生物更容易进入肠道。

此外患者常反映术后初期的寒冷不适是住院期间最为痛苦的体验之一，有时甚至超过疼痛。

肠道微生物群的失衡可能导致肠道炎症的增加，免疫功能下降以及消化不良等问题。这些问题可能进一步影响术后恢复和患者的整体健康。

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术后期

开始于病人进入恢复室或病房，终止于病人从手术相关的各种应激中恢复。

•疼痛护理

术后会因手术切口疼痛导致焦虑不安、恐惧等情绪，医护会在术后完善患者疼痛的自我评估，并在术后视情况联合使用止痛药物，同时对患者进行适当心理疏导，从而能够有效降低不良心理情况的发生，提高手术治疗的效果。

•活动指导

翻身或下床活动时引流管是否固定妥善，引流管是否保持畅通，避免扭曲折叠。在病床上可适度活动下肢，预防长期卧床导致的深静脉血栓出现。

•呼吸道护理

术后每隔2h督促或协助患者翻身、变化体位，指导患者正确咳嗽咳痰、深呼吸，定期拍背，促进排痰，对于痰液黏稠者，可雾化吸入，稀释痰液，便于痰液排出，术后按需给予持续低流量吸氧，氧流量控制在3L/分。

•饮食护理

鼓励患者进食优质蛋白，促进伤口愈合，告知患者少食用高糖、刺激性食物，严格控制胆固醇、脂肪摄入，叮嘱戒烟戒酒，观察患者饮食后肠蠕动、排气等情况。

小结

围手术期是住院患者死亡率较高的环节，因而国内外都将围术期死亡率作为评价手术、麻醉质量与安全以及患者康复的重要和关键指标。

2014年，世界卫生组织已将其列入《全球100项核心健康指标》。

围手术期医学终极目标是促进患者术后高质量恢复。围手术期应利用各种临床风险评分或生物标志物来识别那些可能发生严重不良事件的高危患者，对这些高危患者采用诸如：器官保护、严密监视、特异性的早期干预等具有特异性的临床管理措施来提高患者预后，以及健康生存质量。

02
围手术期的肠道微生物变化

肠道微生物在维持肠道健康、免疫功能和营养吸收等方面发挥着重要作用。因此肠道微生物的平衡会影响围手术期患者的健康状况以及术后的恢复。

而在围手术期中，术前的焦虑、睡眠不足与禁食，术中的麻醉药物与抗菌药物使用，以及术后手术部位感染、阿片类镇痛药、质子泵抑制剂等均可改变患者微生物群的组成，减少微生物多样性。

Zheng Z,et al.Front Cell Infect Microbiol.2023

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基础肠道微生物

肠道微生物群的基础状态取决于日常饮食、运动和慢性疾病等。

▸ 饮食

肠道微生物、饮食和宿主健康之间的关系很复杂。饮食通过影响肠道微生物群组成及其代谢物的产生来间接影响宿主健康。术前饮食调节一直是医生预防术后并发症的补充考虑因素。

先前一项使用动物模型的研究表明，短期的低脂高纤维饮食可以通过以下方式逆转高脂西式饮食对伤口愈合的不利影响：改善整体肠道微生物群多样性并减少术后肠球菌。

▸ 运动

运动作为一种环境因素会影响肠道微生物群的组成，这可能有益于健康和疾病预防。最近的研究表明，运动可以改善共生细菌的发育，丰富微生物区系多样性，并增加有益微生物的数量。

▸ 疾病

疾病极大地改变了术前肠道微生物群的组成及其对手术的术后反应。越来越多的证据表明，恶性肿瘤部位的肠道微生物群发生了变化，肠道微生物群的不平衡会引发癌症发生。

此外，多种代谢性疾病（营养不良、肥胖、2型糖尿病、心血管疾病、非酒精性脂肪肝等）、自身免疫性疾病（类风湿性关节炎、鼻炎、系统性红斑狼疮）、生活环境和行为因素（熬夜和饮酒等）吸烟）与肠道微生物群的改变有关并受其影响，这已在谷禾其他文章中详细综述。

扩展阅读：

全球人类肠道微生物组：基因、生活方式和饮食

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术前期的肠道微生物

围手术期通常包括住院、麻醉、手术和康复相关的时期。需要手术的人数量增加，这给围手术期的各个组成带来了巨大的挑战。

术前治疗期间肠道微生物群的变化包括长期化疗或放疗（并非所有接受手术的患者都适用）和术前短期治疗，例如禁食、肠道准备和抗生素预防。

▷禁食和限制饮水改变了肠道微生物群

围手术期术前禁食和限制液体是常规做法。然而，饮食是肠道微生物群落结构和功能的关键决定因素，因此禁食可能会引发肠道微生物群变化，进而影响宿主健康和免疫力。

进食/禁食节律会导致肠道微生物群的每日周期性成分波动，在动物模型中，肠道微生物群在禁食后1-3天内迅速变化。随着禁食时间的增加，空肠微生物群的结构发生显著变化，β-bacilli和拟杆菌（Bacteroides）减少。

基于健康犬的研究发现，空腹8 h后犬空肠菌群α多样性降低，同时β‑变形菌纲和类杆菌目丰度显著降低。基于健康人群的临床研究则发现，术前灌肠可对肠道菌群造成明显影响，并且这种影响会持续至灌肠后2~4周。此外，抗生素的使用对于预防术后感染起着重要的作用，但其同时也是造成术后肠道菌群失调的重要因素。

▷心理和生理压力影响肠道易感性

手术患者经常面临术前心理压力（如焦虑和恐惧）或生理压力（如失眠和营养不良）。这些应激刺激可以激活交感神经系统和HPA轴（下丘脑-垂体-肾上腺轴），从而增加肠道通透性和炎症，最终影响肠道微生物群。

据报道，心理压力会改变粘膜表面的微生物定植和宿主对感染的易感性。

▷放疗和化疗导致肠道微生物群失调

癌症的辅助放化疗可能会导致肠道微生物群的组成发生变化。

化疗导致非霍奇金淋巴瘤患者肠道菌群严重失调，厚壁菌（Firmicutes）和放线菌（Actinobacteria）的相对丰度显著下降，变形菌门（Proteobacteria）的相对丰度增加。

在动物研究中，5-氟尿嘧啶 (属于抗代谢药的一种，主要用于治疗肿瘤) 会降低肠道微生物群落的丰富度和多样性，导致厚壁菌门、变形菌门、软壁菌门(Tenericutes) 、蓝藻门（Cyanobacteria）的相对丰度降低，而疣微菌门（Verrucomicrobia）和放线菌门（Actinobacteria）的相对丰度增加。

注：益生菌混合物可以改善这种情况。

此外，放射治疗降低了放射性肠病患者肠道微生物的多样性，这与梭状芽胞杆菌（Clostridium IV）、罗氏菌属(Roseburia)和考拉杆菌属（Phascolarctobacterium）相对丰度的增加相关。

化疗和放疗不仅可以改变肠道微生物群，肠道微生物群还可以直接或间接调节癌症对化疗、放疗和免疫治疗的反应。

▷机械肠道准备会破坏肠道微生物群

机械性肠道准备是通过物理或化学方法减少肠内容物的过程，包含机械灌肠与口服泻药（渗透性泻剂、刺激性泻剂、组合型泻剂）。

肠道准备会破坏肠道微生物群，并可能导致长期的有害后果。灌洗会导致肠道微生物群的细菌水平和组成发生即时和实质性的变化，特别是双歧杆菌（Bifidobacterium）和乳酸菌（Lactobacillus）减少，大肠杆菌（E. coli）和葡萄球菌（Staphylococcus）增加。

注：机械肠道准备对肠道代谢组有深远的影响，口服益生菌有助于快速恢复到基线水平。

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手术期的肠道微生物

▷麻醉会降低肠道微生物多样性

许多研究发现吸入麻醉药具有明显的“类抗生素”作用，可有效抑制多种革兰阳性和革兰阴性细菌的增殖，并且对一些多重耐药菌也有明显的抗菌作用。近年来多项研究开始关注并发现吸入麻醉药对肠道菌群会产生显著的影响。

吸入异氟醚可引起健康成年马肠道菌群多样性及结构显著改变。在小鼠中发现了相似的现象，该研究让成年小鼠暴露于1.5%异氟醚4 h，结果发现麻醉后出现了明显的小鼠肠道菌群失调并且持续到了麻醉后1周，麻醉后小鼠菌群α多样性较麻醉前明显降低。

另外的研究表明小鼠暴露于挥发性麻醉剂（异氟烷）4小时显著降低了微生物多样性和包括梭状芽胞杆菌（Clostridiales）在内的几种共生细菌的水平。因此，麻醉剂是术后患者肠道菌群失调的潜在因素。

阿片类药物是临床麻醉常用镇痛药物。阿片类药物对肠道功能、免疫微环境及通透性有着明显影响。通过小鼠观察发现，吗啡持续5~6 d慢性给药能够通过肠道μ阿片受体影响肠道菌群结构，造成肠道菌群失调，同时肠道乳酸杆菌表达丰度明显降低。

通过给予阿片受体拮抗剂，能够逆转这一影响。此外，一项临床研究也发现，长期使用阿片类药物治疗会对肝硬化患者肠道菌群造成影响，主要表现为其可引起肠道拟杆菌、Clostridiales ⅩⅣ及瘤胃球菌科的相对丰度下降。

常用的局部麻醉药（利多卡因、布比卡因及罗哌卡因）也具有抗菌作用，体内及体外实验均证实其可对多种革兰阳性和阴性细菌产生明显的抗菌作用。然而，局部麻醉药物的抗菌作用不仅受到药物浓度、使用时间的影响，还与合并用药密切相关。诸如抗生素、防腐剂、阿片类药物、肾上腺素、异丙酚等药物可与局部麻醉药物结合，通过协同或拮抗作用影响其抗菌作用。此外，目前尚缺乏相关研究观察局部麻醉药物对肠道菌群是否存在影响。

▷止痛药会影响肠道屏障功能

阿片类止痛药是治疗疼痛最常用的药物，但它们会增加对艰难梭菌、霍乱弧菌、肠道沙门氏菌和铜绿假单胞菌肠道感染的易感性。

另一项研究表明，吗啡会损害小鼠肠上皮屏障功能并增加肠道微生物群的易位。

▷手术干预影响肠道微生物群的平衡

手术干预，特别是胃肠手术，威胁患者肠道微生物群的平衡。胃肠手术常会直接改变肠道微生物群的栖息地。研究发现接受手术治疗的胃癌患者肠道微生物的多样性和丰度有所增加。

此外，胃切除术增加了需氧菌、兼性厌氧菌和口腔微生物的丰度，这可能与消化道重建或术后并发症有关。

对肠道微生物群与术后并发症之间关系的荟萃分析表明，手术常常会增加假单胞菌（Pseudomonas）、葡萄球菌（Staphylococcus）和肠球菌（Enterococcus）等潜在病原体，并减少乳杆菌（Lactobacillus）和双歧杆菌（Bifidobacterium）。

将在后续章节中具体讲述不同手术对肠道微生物群的影响

外科手术创伤刺激对患者全身内环境造成重大影响，其中也包括消化系统。对于心脏手术，近年临床研究观察到，行择期心脏手术重症患者术后恢复期其肠道菌群多样性明显降低，且菌群结构改变，多种潜在致病菌表达丰度增加。

在动物研究中，手术大鼠与非手术大鼠相比，在多个水平出现表达丰度不同的差异菌。

对于非心脏手术，尤其是胃肠道手术，对肠道菌群稳态会产生巨大影响。肠道手术会使肠腔暴露在氧气中，导致肠道正常厌氧环境改变，进而导致肠道菌群紊乱。同时，手术过程中血管结扎等造成的局部缺血也会导致肠道菌群失调。肠道手术对肠道菌群的影响具有一定的持续性。

在小肠切除手术小鼠模型中，手术引起的回肠菌群改变在手术后90 d仍可以被观察到。除肠道手术外，其他非心脏手术后也可发生肠道菌群紊乱。如在腹部探查手术和骨折手术动物模型中，研究者都观察到了术后肠道菌群发生多样性和结构的显著改变。

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术后期的肠道微生物

▷抗生素会扰乱肠道微生物群

为了预防术后感染，抗生素的使用是关键。然而，许多研究表明，抗生素会对人和动物的肠道微生物群造成短期或长期影响，例如肠道微生物群组成的变化、多样性的变化以及定植时间的延迟。

特别是广谱抗生素会严重损害肠道微生物群并导致腹泻，这可能与艰难梭菌过度生长或短链脂肪酸产量减少有关。此外，抗生素通过干扰肠道菌群，会影响药物代谢，降低机体对外界病原体的抵抗力，从而增加感染风险。

▷术后并发症与肠道菌群密切相关

术后并发症与肠道菌群密切相关，肠道菌群在阻止病原体穿过肠道屏障方面发挥着重要作用。此外，肠道微生物群的组成可以反映免疫系统对入侵病原体的反应效率。

在一项涉及26名接受肾移植的患者的试点研究中，肾移植手术后3个月收集的粪便样本中的肠道微生物群出现了显著变化，这与腹泻、急性排斥反应和尿路感染等并发症有关。

▷术后肠道菌群紊乱参与术后神经认知损伤

越来越多的研究开始关注术后肠道菌群紊乱与术后神经认知损伤之间的潜在联系。对成年小鼠实施异氟醚全身麻醉下腹部探查手术，手术6 h后进行认知功能行为学测试，结果发现，全身麻醉手术后，发生POD的小鼠与未发生POD的小鼠相比，肠道菌群α多样性显著降低，同时β多样性也存在着显著的差异。对于菌群表达丰度方面，在门水平，POD小鼠软壁菌门相对丰度显著降低；在纲水平，γ‑变形菌丰度在POD小鼠显著降低；而在目水平，POD小鼠厌氧原体目和双歧杆菌目表达也出现了显著降低。

另外，该研究还进一步通过粪菌移植方法，证实存在认知功能异常的伪无菌（pseudo germ‑free, PGF）小鼠分别接受POD和非POD小鼠的粪菌移植后，接受非POD小鼠粪便细菌移植的PGF小鼠表现出认知功能的改善，而接受POD小鼠粪便细菌移植的PGF小鼠其认知功能则未见改善。这一结果证明了肠道菌群失调引起的肠‑脑轴功能紊乱是术后认知损伤的内在病因，而非疾病发展中的并存现象。

另外一个老年POCD动物模型的肠道菌群变化，结果也显示在全身麻醉腹部手术后1周，发生认知损伤的老年雄性小鼠与未发生认知损伤小鼠相比，其肠道菌群α多样性显著降低，同时β多样性出现显著改变。另外，在多个水平出现了表达丰度具有显著差异的菌种。POCD大鼠软壁菌门和部分厚壁菌门丰度明显减少。该研究还发现大肠埃希菌相对表达丰度与空间学习记忆能力损伤呈显著正相关。而Dehalobacterium属表达丰度对预测小鼠POCD的发生具有较高的敏感性和特异性。

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重症患者的肠道微生物

几项研究探讨了ICU患者肠道微生物组组成的变化及其对疾病结果的预后意义。

▷重症存活患者的双歧杆菌丰度更高

在61名入住ICU患者的前瞻性队列中，研究了肠道微生物的组成，并将其与临床指标和结果相关联。发现与住院期间死亡的患者相比，存活患者的双歧杆菌属丰度显著更高。

此外，与单独的急性生理学和慢性健康评估(APACHE)II或序贯器官衰竭评估(SOFA)相比，将微生物组的组成添加到临床评分中可以改善院内死亡的预测。

▷重症患者肠道微生物多样性下降

脓毒症是危重患者死亡的主要原因，多项研究表明脓毒症与肠道微生物组密切相关。

在最近一项针对10名入住ICU的脓毒症患者、10名入住ICU的无脓毒症患者和10名健康对照的前瞻性研究中，与健康对照相比，两组ICU患者的肠道微生物组组成均发生显著改变。

ICU患者表现出α多样性降低（表明微生物组物种丰富度降低），厚壁菌门丰度增加，拟杆菌门、普雷沃氏菌（Prevotella）和毛螺菌属（Lachnospira）比例下降。

拓展：肠道微生物群对危重脓毒症患者的影响

此外，脓毒症和非脓毒症ICU患者之间观察到显著差异，肠球菌丰度增加。

在一项探索64名入住ICU脓毒症患者肠道微生物组的前瞻性研究中，检测到两个不同的簇。这些簇的特征是拟杆菌属和未分类的肠杆菌科细菌丰度增加，与血清乳酸脱氢酶水平升高和发生感染性休克的风险增加有关。

根据这些观察结果，一些研究人员提出肠道微生物组在危重脓毒症患者多器官衰竭的发展中发挥着关键作用。

▷肠道微生物群可能还与肺部炎症有关

使用动物模型，发现实验证据支持肠道细菌群落因高氧而改变并与肺部炎症相关。

检查人类肺组织，发现短链脂肪酸存在个体差异。由于短链脂肪酸依赖于肠道微生物组，这些发现表明肠道微生物组、肺微生物组和宿主健康之间存在机制联系。

总之，入住ICU的危重患者表现出明显的肠道和肺部生态失调，这与各种临床结果指标相关。然而，潜在的微生物组靶向治疗措施在这种情况下的作用尚未确定。

03
不同手术对肠道微生物的影响

手术本身是影响肠道菌群组成和功能的重要因素。谷禾在这里主要讲述胃肠道手术对肠道微生物的影响。

胃肠道手术会影响腔内环境、肠道通透性、转运时间、食物消化和营养吸收。同时，胃肠道的手术重建可以改变肠道微生物群，影响新陈代谢和免疫功能。

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袖状胃切除术和胃旁路手术

袖状胃切除术(SG)和Roux-en-Y胃旁路术(RYGB)是治疗病态肥胖最常见的手术方法。

注：减肥手术的有益效果不仅是由于手术本身引起的胃袋限制和吸收不良结构所致，肠道微生物群的变化也可能是其机制的一部分。

Ciobârcă D,et al.Nutrients.2020

注：(A)Roux-en-Y胃旁路手术(B)垂直袖状胃切除术。

手术改变了肠道微生物群，并且在随访的第一年，这种深刻的改变持续存在，在大多数研究中，拟杆菌和变形菌增加，厚壁菌减少。肠道微生物群的变化在不同的手术过程中存在显著差异。

✦胃旁路手术后耐氧细菌的相对丰度更高

Roux-en-Y胃旁路手术（RYGB）对肠道微生物群的组成和功能的影响比袖状胃切除术更深。

腹腔镜RYGB导致耐氧细菌（大肠杆菌和链球菌）相对丰度更高，而厌氧菌（梭状芽胞杆菌）在袖状胃切除术后相对丰度更高。此外，两次手术后6个月观察到嗜黏蛋白阿克曼菌（Akkermansia muciniphila）富集。

✦其他肠道微生物的变化

另一项短期研究中，在袖状胃切除术后3个月，下列菌群的相对丰度更高：

阿克曼菌（Akkermansia） ↑↑↑

真杆菌属（Eubacterium) ↑↑↑

嗜血杆菌（Haemophilus） ↑↑↑

经黏液真杆菌属（Blautia） ↑↑↑

而在胃旁路手术后，以下菌群的相对丰度也更高：

韦荣氏球菌属（Veillonella） ↑↑↑

史雷克氏菌（Slackia） ↑↑↑

氨基酸球菌（Acidaminococcus） ↑↑↑

Granucatiella ↑↑↑

Ciobârcă D,et al.Nutrients.2020

✦肠道微生物与宿主相互作用影响手术预后

此外，与接受假手术小鼠粪便微生物群移植的小鼠相比，从胃旁路手术处理的小鼠向未接受肠道重建的无菌小鼠移植粪便微生物群会导致受体小鼠的体重减轻和脂肪量减少。这表明胃旁路手术后的肠道微生物群有助于对体重和代谢的影响。

这些研究表明，肠道手术引起肠道微生物群与宿主相互作用的改变，进而影响手术的预后。

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胃肠道癌症部位切除

✦胃癌患者胃切除后表现出更大的物种多样性

在胃癌患者中观察到胃切除术后肠道微生物群的变化，与对照组相比，显示出更大的物种多样性和丰富度。

口腔微生物、需氧菌（链球菌和肠球菌）和兼性厌氧菌（大肠杆菌、肠杆菌和链球菌）的丰度也更高。

✦结直肠癌患者术后肠道微生物发生显著变化

此外，肠道菌群在结直肠癌(CRC)的发生和发展中发挥着重要作用。值得注意的是，几种与结直肠癌相关的细菌（具核梭杆菌和Atopobium parvulum）和次生胆汁酸（例如脱氧胆酸）在接受全胃切除术的患者中显著富集。

相比之下，手术大大降低了结直肠癌患者肠道微生物群的多样性。术后患者和结直肠癌患者的肠道微生物群存在显著差异。与术前结直肠癌患者和健康人相比，术后结直肠癌患者中变形杆菌的相对丰度增加，并且克雷伯氏菌（Klebsiella）在术后结直肠癌病人中的比例高于术前病人，这也与传染病和淋巴细胞浸润显著相关。

长期肠道微生物群改变与术后并发症之间的关联表明，肠道微生物群调节可能有助于优化结直肠癌患者术后的预后。

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肝移植手术

随着医疗技术的不断创新与发展，我国肝移植的数量逐年增加，但术后并发症仍难以控制，导致不良预后，因此肝移植术也逐渐成为关注的焦点。

与肝脏相关的手术是诱发肠道菌群失调和细菌移位的主要因素之一。众多的研究发现，在经历肝移植手术后，模型动物和临床患者不仅在肠道微生物构成上有显著差异，而且在数量上也有显著变化。

✦肝移植后肠道菌群的变化与急性细胞排斥和感染有关

进行了一项前瞻性研究，分析了38例肝移植患者在肝移植术前和肝移植术后肠道微生物群多样性的变化。

研究发现，在肝移植后21天内，患者肠道内微生物群的多样性显著降低，但是在肝移植术2个月后微生物多样性逐渐升高，并且肠道菌群多样性的变化与急性细胞排斥和感染的发生显著相关。

急性排斥反应是器官移植受者排斥反应中最常见的一种类型。因为其发生早期是由于细胞免疫机制所致，故亦称之为急性细胞性排斥反应。

拟杆菌、肠杆菌、链球菌和双歧杆菌在急性细胞排斥患者中增加；而肠球菌、乳杆菌、梭菌科、瘤胃菌科和消化链球菌科在非急性细胞排斥患者中增加。此外，在感染患者中，金黄色葡萄球菌、粪肠球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌的水平增加。

另一项研究也得到了相同的结果，研究分析了肝移植术前和肝移植术后患者肠道微生物的差异，发现肝移植术后放线菌、埃希菌和志贺菌的数量显著减少，而小单胞菌科、脱硫菌科、优杆菌科和阿克曼菌的数量显著增加。

✦肝移植后产丁酸细菌显著减少

此外发现在肝移植手术后产丁酸细菌（如普氏栖粪杆菌）显著减少，而机会致病菌（如肠球菌属）增加，这与糖尿病患者的特征相似，这可能是肝移植后新发糖尿病的原因之一。

值得注意的是，在属水平上，经黏液真杆菌属（Blautia）在肝移植后几乎消失了。Blautia因其对减轻炎症性疾病和代谢性疾病的贡献以及对特定微生物的抗菌活性而受到特别关注。

Blautia是肠道菌群中的优势菌属，与肥胖、糖尿病、癌症和各种炎症性疾病等宿主生理功能障碍存在显著相关性。产生细菌素的能力为Blautia提供了抑制肠道病原菌定植的潜力，同时它还可以影响肠道微生物群的组成，使其成为潜在的益生菌。

这些结果表明，肠道菌群的多样性与肝移植的预后相关。

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老年患者手术

每年有很大一部分老年人接受手术。在这类人群中，手术创伤和压力可能会增加认知能力下降的风险，特别是对于那些患有前驱期阿尔茨海默病或患有遗忘性轻度认知障碍的患者。

术后全身炎症与血浆细菌内毒素增加一起，已被证明可协同引起神经炎症，从而引发认知功能障碍。此外，术后血浆细菌内毒素水平较高与胃肠道微生物群失调有关，包括肠道微生物群多样性减少和组成改变以及肠道屏障损伤。

✦手术后肠道微生物的变化导致神经炎症

手术/麻醉后，肠道微生物群的丰度发生显著变化，革兰氏阴性菌的比例增加。脂多糖是革兰氏阴性菌细胞壁的关键成分，是肠上皮细胞表面TLR4的强激动剂，增加肠道通透性。

此外，手术创伤和麻醉引起的氧化应激可诱导促炎因子的释放，如IL-1β、IL-6和TNF-α。促炎细胞因子可以破坏血脑屏障的完整性，并通过血脑屏障内皮细胞上的特定表面受体和转运蛋白穿过，最终导致大脑中的小胶质细胞激活和神经炎症。

✦大肠杆菌分泌的Aβ蛋白可能会导致认知障碍

此外，麻醉/手术后，肠道中大肠杆菌的比例增加。肠道中的大肠杆菌（E.coli）、枯草芽孢杆菌（Bacillus subtilis）和沙门氏菌（Salmonella）可以合成Aβ蛋白。

Aβ(β-淀粉样蛋白)是大脑皮质老年斑的主要成分。可溶性二聚体可以有效削弱突触结构和功能。这种二聚体是最小的突触毒性物质，是引起阿尔茨海默病的重要物质。

肠道Aβ可以通过受损的肠道屏障进入循环，从而引发交叉反应性免疫反应。这会过度激活炎症信号，并导致Aβ在大脑中沉积。Aβ沉积会干扰海马神经元中N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体mRNA的表达，降低突触可塑性，最终导致认知障碍。

手术影响下肠道菌群变化与认知功能

Wang XQ,et al.Front Aging Neurosci.2021

综上所述，手术期肠道生态失调会损害神经递质和神经调节剂的合成和分泌，通过肠脑轴引起认知功能障碍。

04
术后并发症与肠道菌群的关联

许多术后并发症，如感染、术后疼痛、胃肠道运动障碍、吸收不良和癌症复发，会阻碍手术的重建过程和恢复。

研究发现一些术后并发症与肠道微生物之间存在联系，对宿主和肠道微生物群在围手术期相互作用的更好的理解将使手术更安全并进一步预防并发症。

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术后疼痛

全世界每年进行超过3亿例外科手术。据估计，住院和门诊手术后分别有71%和51%的患者经历中度至重度疼痛。

√肠道微生物的产物影响疼痛感受器

细菌的产物，包括神经递质、代谢物以及肠道微生物的组成元素，能够激活伤害感受器。

疼痛有不同的表现形式，其中一种是炎症性疼痛，例如关节炎疼痛，它影响着全世界很大一部分人。免疫细胞释放介质如腺苷三磷酸（ATP）、前列腺素E2、肿瘤坏死因子α、白细胞介素1β、C–C基序趋化因子配体2（CCL2）和趋化因子（C-X-C基序）配体1（CXCL1），可观察到炎症条件下疼痛阈值降低，疼痛反应增加。

关于炎症性疼痛和微生物组的临床研究表明两者之间存在关联。使用磁共振成像评估，骨关节炎、膝盖疼痛和炎症患者的粪便样本中链球菌属（Streptococcus）丰度之间存在显著关联。

√内脏疼痛与微生物的变化有关

慢性盆腔疼痛是功能性内脏疼痛的另一种常见综合征，也与微生物组的改变有关。多项研究表明，慢性盆腔疼痛、慢性前列腺炎和间质性膀胱炎患者的肠道和泌尿微生物组发生了变化。

肠道内的益生菌，包括乳酸菌和双歧杆菌，能够产生神经递质，如5-羟色胺、去甲肾上腺素、γ-氨基丁酸和组胺等。

5-羟色胺在疼痛中的作用已有充分记录，它不仅由肠道细菌产生，而且由肠嗜铬细胞产生。5-羟色胺激活 TRPV4 与内脏疼痛有关。

肠道微生物群影响术后疼痛

Minerbi A,et al.Anesthesiology.2022

关联研究表明肠道微生物组的改变与人类的慢性疼痛和一些术后疼痛相关。动物模型提供的证据表明肠道微生物组可能在发病机制中发挥作用。

需要更全面地了解肠道微生物组和感觉神经元之间直接和间接相互作用的机制，以发现新的治疗靶点，从而为术后疼痛的治疗策略提供信息。

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术后感染

术后感染，特别是手术部位感染，是再入院的常见原因，这导致医疗费用增加。一般来说，与其他外科手术相比，胃肠道手术术后感染的风险更大，因为胃肠道栖息着大量微生物。

传统上，术后感染往往是由于术前局部或肠道消毒不充分引起的，即使没有机械肠道准备，也可以在手术前一天通过抗生素作为预防措施来预防。然而，肠道和皮肤微生物群的完全耗尽是不可能的，并且具有潜在的负面影响。

√原有肠道微生物群失调易导致术后感染

许多术后感染是由患者的肠道微生物群引起的，通常是在无意中抑制有益细菌和抗生素耐药病原菌易位之后发生的。

相反，多样化和保护性的肠道微生物群为抵抗感染并发症提供了重要的生物层，因为共生细菌通过竞争性抑制、抗菌肽的产生和宿主免疫系统的激活，有助于抵抗内源性和外源性病原体的定植抵抗。

√术前肠道菌群失调与术后感染率较高有关

生活方式因素、基础疾病、药物、抗生素和外科手术都可能会扰乱肠道微生物群，导致定植抵抗力丧失并增加对病原菌入侵的易感性。

此外，当有益菌群受到抑制时，许多院内感染源自患者的肠道微生物群。结直肠癌患者术前肠道菌群失调与术后感染并发症发生率较高相关，包括腹部/盆腔感染和肺部感染。

结直肠癌术后患者中克雷伯氏菌（Klebsiella）相对丰度的增加与感染性疾病显著正相关，如细菌侵袭上皮细胞和金黄色葡萄球菌感染，差异代谢途径和属之间的相关性分析揭示了这一点。

手术部位感染的致病菌被确定为铜绿假单胞菌（P.aeruginosa）、金黄色葡萄球菌（Staphylococcus aureus）和肠球菌（Enterococcus spp.），这些细菌在结直肠癌术后患者的粪便微生物群中也较丰富。

√围手术期补充益生菌可以降低术后感染几率

临床试验评估了围术期益生菌或合生元调节肠道微生物群对术后感染并发症的影响。荟萃分析显示，围手术期补充益生菌或益生元可降低胃肠道手术患者感染并发症的总体发生率，包括伤口感染、呼吸道感染和尿路感染。

注：最常用的菌株是乳酸菌和双歧杆菌。

益生菌在术后感染中的作用可能是由于围手术期肠道微生物群的稳定和全身炎症反应的减轻。在整个住院过程中使用益生菌或益生元作为维持肠道菌群有益结构的潜在替代方案可能是降低术后感染风险的一种有前途的策略。

注：但现有的临床研究结果并不一致，可能是由于益生菌/益生元的种类、剂量和给药策略（时机和持续时间）存在差异，因此需要大规模随机临床试验来证实其有效性和安全性手术患者中的益生菌/益生元。

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胃肠动力障碍

胃肠道运动障碍在胃肠道手术后很常见。这种动力障碍的范围可以从与动力增加相关的吸收不良到术后肠梗阻。

√肠道微生物在胃肠道运动中发挥重要作用

肠道微生物群在胃肠道生理调节中发挥着重要作用，特别是胃肠道运动。胃肠道手术后肠道微生物群的改变很大程度上导致了胃肠道运动的变化。

术后肠梗阻是胃肠道手术后最常见的并发症之一。口服抗生素治疗的小鼠小肠术后肠梗阻适度减轻，而结肠抗生素治疗则改善术后肠梗阻。

在临床环境中，与无肠梗阻的结直肠癌患者相比，伴有肠梗阻的结直肠癌患者肠道菌群的α多样性较低，厚壁菌门与拟杆菌门的比例较高。

伴有肠梗阻的结直肠癌患者中变形菌门的相对丰度较高，而无肠梗阻的结直肠癌患者中拟杆菌门、厚壁菌门和梭杆菌的相对丰度较高。在属水平上，肠梗阻组中的大肠杆菌-志贺菌属（Escherichia-Shigella）、Ralstonia和韦荣球菌属（Veillonella）显著高于无肠梗阻组。

注：对于术后肠梗阻，Faecalibacterium丰度低的结直肠癌患者具有较高的风险。

√补充益生菌或益生元可以改善胃肠道动力

术前益生菌治疗可改善术后肠梗阻豚鼠的排便，可能是通过恢复有益细菌种类如双歧双歧杆菌（Bifidobacterium bifidum）和长双歧杆菌（Bifidobacterium longum）以及增加丁酸产量来实现的。

此外，对21项随机对照试验的荟萃分析表明，预防性补充益生菌或合生元可以有效缩短接受胃肠道癌症手术的患者首次排气、首次排便和首次饮食的时间，降低术后肠梗阻的发生率。

尽管如此，通过补充益生菌或合生元来调节围手术期肠道菌群可用于改善胃肠道手术后胃肠道动力的恢复，但肠道准备和手术引起的肠道菌群变化的潜在机制以及肠道菌群的变化会导致胃肠道动力障碍仍有待阐明。

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吸收不良

复杂的胃肠道手术，如胃切除术、胃旁路手术和胰十二指肠切除术，可能导致脂肪吸收不良、倾倒综合征和维生素缺乏。

倾倒综合征是失去幽门或胃的正常生理功能后，胃内容物迅速进入十二指肠或空肠所引起的一系列全身或胃肠道症状的综合征。

√肠道微生物是影响吸收的重要媒介

肠道微生物群似乎是这一过程中的一个重要媒介，因为与接受假手术对照组粪菌移植的小鼠相比，从胃旁路手术处理的小鼠到没有胃旁路手术的无菌小鼠的粪菌移植可能通过调节短链脂肪酸的产生而导致体重减轻和脂肪量减少。

腹腔镜袖状胃切除术后，肠道微生物群的能量再吸收潜力降低，肠道微生物组也可以在胃旁路手术对能量稳态的影响中发挥重要作用。γ-变形杆菌相对丰度的增加与胃旁路手术后的吸收不良密切相关。

尽管在许多情况下吸收不良可以通过补充维生素和调整饮食适应代谢变化来治疗，肠道菌群对胃肠道手术后消化吸收的影响需要进一步了解，这将为开发加速术后恢复的疗法提供线索。

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吻合口瘘

吻合口瘘是消化道手术重建后最具潜在破坏性的并发症之一，几十年来一直困扰着外科医生。尽管手术技术和术后护理在过去几十年中得到了改善，但吻合口瘘仍然发生，并可能导致腹膜炎、败血症，甚至死亡。

√肠道微生物群有助于吻合口愈合

吻合后，胃肠道的修复过程立即启动，分为三个阶段，包括滞后期、纤维增生期和成熟期。最终，愈合过程导致肠上皮屏障的修复，涉及宿主细胞、管腔增殖成分和肠道微生物群的复杂分子和细胞相互作用。在这些有助于吻合口愈合的因素中，肠道微生物群在很大程度上仍然被忽视，应该予以关注。

与无菌动物和嗜酸乳杆菌或大肠杆菌定植的大鼠相比，常规无菌大鼠显示出明显更好的肠道吻合伤口愈合，这表明肠道微生物群对肠道吻合愈合的影响取决于细菌类型的差异。

肠道微生物在吻合口瘘发病机制中的作用

Zheng Z,et al.Front Cell Infect Microbiol.2023

肠道菌群影响伤口愈合的机制

肠道菌群通过多种分子机制参与肠道伤口愈合和上皮修复的生理过程。肠道微生物群的成员可以通过先天免疫受体（例如Toll样受体(TLR)4和2）与不同的肠上皮谱系相互作用，识别肠道微生物成分（例如脂多糖和鞭毛蛋白），从而调节肠道内的稳态并在损伤后上皮修复中发挥重要作用。

肠道微生物群产生的代谢物也参与肠上皮修复。丁酸盐是源自膳食纤维细菌发酵的短链脂肪酸之一，可调节结肠细胞增殖、增强肠道屏障、限制病原体生长并抑制炎症反应。

多项动物研究表明，外源性丁酸盐给药可改善大鼠结肠吻合的愈合并增强结肠吻合强度。此外，围手术期补充菊粉和低聚半乳糖可调节肠道微生物群，通过增强丁酸产生细菌来增加丁酸的产生，改善小鼠的吻合口愈合并增强肠道屏障。

此外，肠道微生物群产生的短链脂肪酸可能是肠道抵抗铜绿假单胞菌定植的机制，铜绿假单胞菌已被确定为吻合口瘘相关病原体。这些数据表明功能性肠道微生物群对于确保充分愈合的重要性，但围手术期事件和手术本身的压力可能会诱导肠道微生物群转变为病理表型，从而导致吻合口瘘。

因此，肠道微生物群可以通过不同微生物物种之间的合作或竞争来帮助或阻碍肠道伤口愈合。针对肠道微生物群的进一步研究可能是揭示吻合口瘘发病机制的途径之一。

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癌症风险及癌症复发

√胃肠道手术会影响一些癌症的发病风险

随着时间的推移，胃肠道手术后结直肠癌的风险可能会增加，而激素相关癌症（包括乳腺癌、子宫内膜癌和前列腺癌）的风险与减肥手术相关。

此外，结直肠癌风险还受到性别和手术类型的影响。与女性相比，男性患结直肠癌的风险增加，特别是在减肥手术后3年或更长时间，而女性在胃旁路手术后结直肠癌风险降低，但袖状胃切除术后则没有降低。

√肠道微生物群的改变会影响癌症风险和复发

肠道重建后吸收性胃肠道粘膜的减少和肠道微生物群的变化都会导致胆汁酸处理的破坏，这可能会使结肠细胞暴露于更多的次级胆汁酸，特别是脱氧胆酸，激活肠细胞中的多种信号通路，包括EGFR和Wnt，这可能会增加结直肠癌的风险。

肠道细菌与癌症复发的可能机制

Zheng Z,et al.Front Cell Infect Microbiol.2023

Huang F,et al.Nutrients.2023

√围手术期针对肠道微生物群的干预可以改善认知障碍

近期发表了一项临床随机对照研究，观察了围手术期益生菌喂养对围手术期认知功能的影响。该研究共纳入120例行髋或膝关节置换术以及结直肠癌手术，年龄60~90岁的老年患者，随机分为益生菌喂养组和安慰剂对照组。益生菌喂养组患者在入院后开始服用混合益生菌胶囊（长双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪肠球菌活菌）至出院。

该研究主要终点为POCD（术后认知功能障碍）发生率，患者的认知功能通过使用简易精神状态检查（Mini‑Mental State Examination, MMSE）量表分别在入院和术后8 d进行评估。

研究结果显示，益生菌喂养组患者POCD发生率明显低于安慰剂对照组（5.1%比16.4%，P=0.046）。此外，该研究还发现益生菌喂养组患者术后5~7 d血浆炎症因子IL‑6和皮质醇下降水平显著高于安慰剂对照组。

这些结果提示，围手术期混合益生菌喂养能够通过调节肠道菌群，进而改善术后炎症和应激反应，从而对POCD的发生起到预防作用。但是，该研究对于POCD的诊断仅使用了MMSE量表，这一工具虽然常用于认知异常的筛查，但其过于简单并且敏感性较差，并非诊断POCD的最佳工具，因此未来仍需要开展更多的临床研究，更加系统地对调节肠道菌群对POCD的预防作用进行评价。

05
结语

认识围手术期中微生物群的变化及其对健康的作用，为优化围手术期管理策略提供了一个全新视角。

在围手术期中，健康状态下微生物平衡被抗菌药物、镇痛药物、手术损伤和营养不良所打破，除病原微生物迅速繁殖所导致的感染外，仍可能以多种方式影响患者的预后。

需要注意的是，目前开展的相关研究多为描述性研究，对于围手术期这一应激状态下的微生物群的改变与患者预后之间是否存在因果关系，有待于进一步探究补充。

目前尚无数据可推荐由微生物组介导的疗法。但基于上面讨论，潜在的策略包括：

避免不必要的抗菌药物滥用或针对性的杀菌策略、改善睡眠质量、减轻对即将进行手术和麻醉的焦虑、戒烟戒酒、缩短禁食水时间；术中管理包括维持足够的灌注，正常体温以及尽量减少输血；术后免疫提升，早起肠内营养和后期个性化的精准营养补充，针对肠道菌群的恢复与维护，以及合理应对感染和选用抗菌物等，以上一系列组合可以有助于身体快速康复和最大化减少手术带来的负面影响。

目前正在进行有关益生菌、益生元和合生元在围手术期作用的研究，这些研究可能会丰富基于菌群的干预手段。随着该领域的发展，人们将更好地了解宿主与微生物群的关系，以及它与外科手术和麻醉间的相互影响。

了解围手术期肠道微生物的变化对于医生和患者来说都非常重要，因为这有助于提高手术的效果和维持期，促进患者更好地康复。

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