基于语音识别的智能电子病历（其他）CC、HPI、ROS案例分析

门诊使用基于语音识别的智能电子病历相对要少一些。很多系统的门诊系统包含了丰富的模版，美国退伍军人医院在非常早的时候（2010年之前）就通过使用大量的模版来进行处理门诊的数据录入。下面分析中的截图也是来自一些美国退伍军人医院的系统。这些模板是渐进式的、菜单式的。医生和护士在和病人的交流中，通过勾选、点击就能完成门诊数据、门诊病历的处理。这些模版就像乐高积木一样，可以进行搭接，灵活的比较高，医院和医生可以设计自己的模版。

CC、HPI、ROS案例分析

定义

CC

CC：Chief Complaint。主诉。即病人最主要的痛苦或最明显的症状或体征。通常以病人自己的语言陈述。

HPI

HPI：History of the present illness。现病史。在一次诊疗过程中，HPI是指由主诉或相关表现症状细节化后的内容。
HPI通常包括：
1）Onset (sudden, or gradual) 发病时间
2）Location and radiation 发病部位
3）Severity and character/quality 严重程度
4）Duration, frequency and timing 发作频率
5）Precipitating, aggravating and palliating factors 病因与诱因、加剧因素、缓解因素
6）Progression and end 病情的发展和演变
7）Associated symptoms伴随症状
Medicare（联邦医保）的定义，由CMM医疗保险与救助中心制定：
1）Location. For example, pain in left leg; 部位
2）Quality. For example, aching, burning, radiating; 性质
3）Severity. For example, 10 on a scale of 1 to 10; 程度
4）Duration. For example, it started three days ago; 持续时间
5）Timing. For example, it is constant or it comes and goes; 发展和演变
6）Context. For example, lifted large object at work; 诱因
7）Modifying factors. For example, it is better when heat is applied; 缓解加剧因素
8）Associated signs and symptoms. For example, numbness 伴随症状
ROS：Review of Systems。系统回顾。即通过询问一系列问题获得包括头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌系统、造血系统、肌肉与骨关节系统、神经系统及精神状态等身体系统的，病人正在经历或已经经历的症状。

Systems

Systems包括：
1）Constitutional Symptoms (e.g., fever, weight loss);
2）Eyes;
3）Ears, Nose, Mouth, Throat;
4）Cardiovascular;
5）Respiratory;
6）Gastrointestinal;
7）Genitourinary;
8）Musculoskeletal;
9）Integumentary (skin and/or breast);
10）Neurological;
11）Psychiatric;
12）Endocrine;
13）Hematologic/Lymphatic;
14）Allergic/Immunologic